Équilibre Vital · Méthode PSSR

Dossier parent

Un formulaire unique pour préparer l’accueil sportif de votre enfant en toute sécurité.

1. Enfant et représentant légal

Les informations nécessaires pour identifier et contacter la famille.

Nom et prénom de l’enfant *

Date de naissance *

Activité *

Représentant légal *

E-mail *

Téléphone *

Adresse

2. Urgence et départ

À utiliser uniquement si la famille principale ne peut pas être jointe.

Contact d’urgence *

Téléphone d’urgence *

Lien avec l’enfant *

Deuxième contact (facultatif)

Personnes autorisées à reprendre l’enfant

Départ de l’enfant

3. Santé utile à l’encadrement

Indiquez seulement ce qui peut influencer la pratique ou la conduite à tenir.

Problème de santé, malaise à l’effort ou antécédent utile

Allergies

Asthme ou difficulté respiratoire

Traitement ou médicament d’urgence

Blessure, douleur ou limitation actuelle

Besoin particulier ou adaptation utile

Médecin traitant (facultatif)

Téléphone du médecin (facultatif)

Consignes ou protocole particulier

Avis médical

Médicament : l’équipe ne fournit aucun médicament. Tout traitement d’urgence doit être remis dans son emballage identifié, avec une prescription et des instructions écrites.

4. Autorisations et engagements

J’autorise l’enfant à participer aux activités sportives adaptées à son âge et à son niveau. * En cas d’urgence, j’autorise l’équipe à contacter le 112 et à prendre les premières mesures de sécurité nécessaires. * J’ai pris connaissance des règles d’accueil, de sécurité et de départ. *

Photos ciblées de l’enfant

Groupe WhatsApp des parents

Nom du signataire *

Date *

Je confirme l’exactitude des informations et accepte qu’elles soient utilisées uniquement pour l’organisation et la sécurité de l’activité. * Je m’engage à signaler toute modification de santé, de traitement, de contact ou d’autorisation utile à l’encadrement. *

Autres documents utiles

Modèle de certificat médical

À faire compléter par un médecin uniquement lorsqu’un avis médical, une assurance ou une affiliation le nécessite.

Règles pratiques des séances

Tenue, accueil, sécurité, absences, départ des enfants et communication avec les familles.

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