Équilibre Vital · Méthode PSSR

Dossier participant adulte

Les informations utiles pour adapter votre accueil et votre pratique sportive.

1. Identité et activité

Nom et prénom *

Date de naissance *

Activité *

E-mail *

Téléphone *

Adresse

2. Contact en cas d’urgence

Nom et prénom *

Lien avec vous *

Téléphone *

Deuxième contact (facultatif)

3. Santé utile à la pratique

Communiquez uniquement les informations susceptibles d’influencer votre sécurité ou l’adaptation des exercices.

Problème de santé, malaise à l’effort ou antécédent utile

Allergies

Asthme ou difficulté respiratoire

Traitement ou médicament d’urgence

Blessure, douleur ou limitation actuelle

Adaptation utile

Médecin traitant (facultatif)

Téléphone du médecin (facultatif)

Consignes ou protocole particulier

Avis médical

Médicament : aucun médicament n’est fourni. Tout traitement d’urgence doit être identifié et accompagné d’une prescription et de consignes écrites.

4. Autorisations et déclaration

J’accepte de participer aux activités adaptées à mon niveau. *En cas d’urgence, j’autorise l’équipe à contacter le 112 et mon contact d’urgence. *J’ai pris connaissance des règles de fonctionnement et de sécurité. *

Photos ciblées

Groupe WhatsApp

Nom du signataire *

Date *

Je confirme l’exactitude des informations et leur utilisation limitée à l’organisation et à la sécurité. *Je m’engage à signaler toute modification utile à ma sécurité. *

Documents complémentaires

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